דו"ח שנתי של חברה פרטית
(סעיף 141 לחוק החברות, התשנ"ט – 1999 (להלן:"החוק"))
| שם חברה | מספר חברה | מען המשרד הרשום | |||||||||||
| מספר הטלפון |
|
|
|
|
אסיפה שנתית התקיימה ביום [1] | הדו"ח מעודכן ליום[2] |
| חלוקת הון מניות |
|
| סה"כ ההון הרשום של החברה
|
שם המניה וערכה הנקוב
(לגבי מניות שהן בעלות ערך נקוב) |
סוג מניה | מספר המניות בהון הרשום |
| מספר המניות המוקצות
|
ערך המניה |
בעלי המניות והמניות שבבעלותם
| שם בעל המניה
|
מספר זהות[3] | מען | סוג המניות | מספר המניות | הסכום שטרם שולם ע"ח התמורה עבור המניות | |||||||||||||
| משפחה
|
פרטי | סב | מס' סודר | 1 | יישוב | רחוב | מס
בית |
מיקוד | ||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
| מניות למוכ"ז במחזור | מס' מניות בכל שטר | מס' השטר | |||
|
סה"כ מניות למוכ"ז במחזור ______
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
פרטי הדירקטורים המכהנים
| שם הדירקטור | מספר זהות | מען | |||||||||||||||||||||
| משפחה
|
פרטי | סב | מס' סודר | 1 | יישוב | רחוב | מס
בית |
מקוד | שנה | חודש | יום | ||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
פרטי הדירקטורים שחדלו לכהן (ממועד הדו"ח השנתי הקודם)
| שם הדירקטור | מספר זהות | מועד סיום הכהונה | ||||||||||||||||||
| משפחה | פרטי | סב | מס' סודר | 1 | שנה | חודש | יום | |||||||||||||
סמן aבחלופה המתאימה:
_____לא חל שינוי בפרטים שדווחו לגבי דירקטורים זרים לפי תקנה 16 לתקנות האמורות.
_____חל שינוי בפרטים שדווחו לגבי דירקטור זר וצורפו לדו"ח השנתי המסמכים הנדרשים לפי תקנה 16 האמורה.
קיום הוראות סעיף 171 (ג) לחוק
____הדירקטוריון אישר את הדוחות הכספיים (סמן a אם התקיים).
קיום הוראת סעיף 173 לחוק – (סמן a בחלופה המתאימה)
____באסיפה השנתית האחרונה הוצגו בפני האסיפה הדוחות הכספיים כנדרש.
____אם החברה אינה חייבת בקיום אסיפה שנתית לפי 61 (א) לחוק. ציין אם הדוחות הכספיים נשלחו לבעלי המניות
לפי סעיף 61 (ב) לחוק.
____החברה אינה חייבת הבגשת דוחות כספיים לאסיפה השנתית כאמור בסעיף 172 (ז) לחוק.
רואה חשבון מבקר (סמן aומלא את הפרטים בחלופה המתאימה).
____לחברה יש רואה חשבון מבקר כאמור בסעיף 154 לחוק.
____שם רואה החשבון המבקר: _______________ מען משרדו___________________________________
( אם לחברה יש יותר מרואה חשבון מבקר אחד, יפורטו שמות כל הממלאים את התפקיד של רואה חשבון מבקר
של החברה).
____לחברה אין רואה חשבון מבקר.
פרק הזמן עד למועד דו"ח זה שבו אין רואה חשבון מבקר לחברה ___ ימים.
____החברה היא חברה לא פעילה, כמשמעותה בסעיף 158 (א) והוחלט באסיפה הכללית שלה כי לא יתמנה לה רואה
חשבון-מבקר.
מנהל החברה
אם יש לחברה מנהל או מנהל כללי או מנהל עסקים ראשי או בעל תפקיד הממונה על ניהולה הכללי של החברה אף אם כינויו שונה, יש לציין את שמו, מענו ומספר תעודת הזהות ואם קיים יותר ממנהל כללי אחד יפורטו הפרטים האמורים לגבי כולם:
________________ __________________ __________________________ ___________________
שם מספר זהות מען טלפון בעבודה
צירוף מאזן
חברה פרטית שמתקיים בה האמור בסעיף 175 לחוק תצרף מאזן החברה הכלול בדוחות הכספיים.
הממונה על הדיווחים, אם ישנו, לפי סעיף 360 (ה) לחוק הוא:
_________________ __________________ __________________
שם מספר זהות תפקיד בחברה
נושא משרה המוסמך לדווח לרשם בשם החברה, לפי סעיף 39 לחוק הינו:
_________________ __________________ __________________
שם מספר זהות תפקיד בחברה
הצהרת דירקטוריון בחברה, לפי סעיף 174:
____הנני מצהיר בשם הדירקטוריון כי מולאו הוראות סעיף 173 (א) לחוק והדוחות הכספיים הובאו בפניו _______
נשלחו לבעלי המניות בתאריך _____________ (סמן את החלופה המתאימה ומלא הפרטים).
חתימה והצהרה
אני מצהיר כי הפרטים שלעיל נכונים ושלמים וכי אני דירקטור אשר דירקטוריון החברה הסמיכו לחתום על דו"ח זה.
שם ממלא הטופס מספר זהות חתימה
שמו של החתום על טופס זה (5), יאומת בידי אחד מאלה:
(1) עורך דין והוא יציין כי הזהיר את החותם על הצהרתו.
(2) רואה חשבון שביקר את הדוחות הכספיים של שנת הדוח וסייע בהכנת הדוח.
□ אני, עורך דין ______________ מאשר בזה כי ______________ המוכר/ת לי אישית שזיהה/תה עצמו/ה לפני בתעודת זהות שמספרה _______________, לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה וחתם/ה עליה בפני.
חתימת עורך הדין: ___________________
שם: _____________________________
מען: _____________________________
ת"ז: _____________________________
מס' רישיון: ________________________
□ אני, רואה חשבון______________ ביקרתי את הדוחות הכספיים של החברה לשנת הדוח וסייעתי בהכנת דוח זה, מאשר בזאת כי ______________ המוכר/ת לי אישית /שזיהה/תה עצמו/ה בפניי בתעודת זהות שמספרה ______________ , חתם בפניי על מסמך זה.
חתימת רואה חשבון:__________________
שם: _____________________________
מען: _____________________________
ת"ז: _____________________________
מס' רישיון: ________________________
- היה החותם מי שאינו בעל ת"ז ישראלית, יצויין מספר דרכונו, המדינה בה הוצא ואם מדובר בדיווח ראשון של החברה לגביו יצורף לטופס זה העתק כאמור בתקנה 16 האמורה.
- מי שאינו בעל תעודת זהות ישראלית יציין מס' דרכונו והמדינה שבה הוצא; היה בעל המניות תאגיד, יצויין מספר התאגיד. בדיווח ראשון לגבי בעל המניות, יצורפו אישורים כאמור בתקנה 16 לתקנות החברות (דיווח, פרטי רישום וטפסים) התש"ס – 1999.
- היה הדירקטור מי שאינו בעל תעודת זהות ישראלית, יצויין מס' דרכונו והמדינה שבה הוצא; היה הדירקטור תאגיד, יצויין מספר התאגיד; בדיווח הראשון של החברה לגבי הדירקטור יצורפו אישורים כאמור בתקנה 16 האמורה.
- מי שאינו בעל תעודת זהות ישראלית, יציין מס' דרכונו המדינה שבה הוצא הדרכון ובדיווח הראשון לגביו יצורף העתק כאמור בתקנה 16 לתקנות האמורות.
- חברה רשאית למלא הפרטים בפסקה זו אך אינה מחויבת בכך.
כתובת למשלוח: רחוב יפו 97 בנין כלל- קומה 13, ת.ד. 28178 – ירושלים 91281.
טלפון: 02/6209444.
[1] המועד האחרון שבו התקיימה האסיפה השנתית; יש לציין בהמשך, במקום המתאים, אם החברה פטורה מקיום
אסיפה שנתית לפי סעיף 61 לחוק.
[2] יום חתימת הדו"ח – עד 14 ימים לאחר מועד האסיפה השנתית.
[3] מי שאינו בעל תעודת זהות ישראלית יציין מספר דרכונו, המדינה שבה הוצא הדרכון בדיווח הראשון לגביו יצורף העתק כאמור בתקנה 16 לתקנות החברות (דיווח, פרטי רישום וטפסים) התש"ס – 1999. היה בעל המניות תאגיד, יצויין מס' הרישום של התאגיד. ואם המדובר בתאגיד זר, יצורף בדיווח לגבי אותו תאגיד, העתק תעודת ההתאגדות והאישורים הנדרשים כאמור בתקנה 16 האמורה.